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'évènement indésirable' 
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Linda Aouar, Auteur |Dans Ash (n°3300)Les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont tenus de signaler aux autorités administratives tout évènement indésirable grave. Une démarche qui permet d'éviter de répéter les mêmes erreurs et de renforcer la protection des publi[...]Article de revue
La démarche d’amélioration des pratiques professionnelles est une affaire d’équipe z C’est au quotidien qu’elle doit progresser z Les déclarations d’événements indésirables sont encore trop peu utilisées par les soignants z Comment passer de la [...]Article de revue
La culture de sécurité des patients dans les unités de soins intensifs néonatals vue par les équipes
Sonia Soussi, Auteur |Les unités de soins intensifs néonatals (Usin) constituent des environnements critiques en termes de sécurité des soins, avec un risque élevé de survenue d’événements indésirables z Mesurer la culture de sécurité des patients des professionnels [...]Article de revue
Gilbert Mounier, Auteur |Les situations potentiellement dangereuses sont nombreuses en établissements de santé. Les risques extérieurs sont les plus rares quand les événements indésirables associés aux soins sont les plus fréquents. Tous doivent faire l’objet d’une anal[...]Article de revue
Sylvain Boloré, Auteur ; Fabienne Terraneo, Auteur ; Wendy Pacini, Auteur ; Adeline Paignon, Auteur |Dispositif d’apprentissage apprécié, la chambre des erreurs favorise la mobilisation d’un agir professionnel axé sur la sécurité des soins. L’originalité de cette chambre des erreurs réside dans l’ajout au scénario habituel d’un temps limité pou[...]Article de revue
Anne-Élisabeth Alba, Auteur |L’analyse collective et approfondie de l’événement indésirable lié aux soins passe par une culture positive de l’erreur. Elle en recherche la cause, qui fera l’objet d’une action correctrice. Le comité de retour d’expérience sécurise le processu[...]Article de revue
Fabrice Berger, Auteur |Lors d’une intervention nécessitant une circulation extracorporelle (CEC), l’équipe est confrontée à une dégradation de l’oxygénation du patient. Un événement indésirable à déclarer et analyser dans le cadre de la matériovigilance des dispositif[...]Article de revue
Mougeot, Frédéric ; Occelli, Pauline ; Buchet-Poyau, Karine ; Robelet, Magali ; Touzet, Sandrine ; Michel, Philippe |Introduction : L’objectif de cet article est de comprendre les conditions d’émergence de la thématique de la sécurité des soins dans le débat public et les limites de sa mise en œuvre dans le système de santé actuel.Méthodes : Une revue narrativ[...]Article de revue
La déclaration écrite des événements indésirables permet d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Adressé aux professionnels de la cellule qualité, cet écrit est un support d’analyse des causes. Il doit être descriptif et objectif.Article de revue
Voici une situation clinique dans un service d’hépato-gastro-entérologie. L’objectif de cet exercice est de réfléchir sur la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients. Il aide à établir les liens entre les unités d’enseignements [...]Article de revue
Les dommages liés aux soins sont des impondérables. Et pourtant, il faut pouvoir les annoncer au patient. Pour lui et pour les soignants. Pour progresser ensembleArticle de revue
La positivation de l'erreur : outil d'apprentissage et d'amélioration des pratiques professionnelles
Céline Laroche, Auteur |En formation initiale infirmière, l'erreur de l'apprenant en stage est ce qu'il redoute le plus. Malgré les nombreux enseignements théoriques et clinique, des événements indésirables peuvent en effet toujours se produire.Article de revue
Compte tenu du contexte complexe du monde de la santé, notamment hospitalier, et de l’intervention humaine dans des processus de soins compliqués, la survenue de l’événement indésirable paraît inéluctable Sa gestion est devenue un outil au serv[...]Article de revue
Suite à un événement indésirable grave dans une unité de pédiatrie, les cadres de santé appuyés par l’équipe du comité de retour d’expérience (Crex) polaire ont inscrit l’équipe soignante dans une démarche de changement.Article de revue
En analysant de manière systémique les erreurs médicamenteuses qui surviennent en pratique, les équipes pluridisciplinaires peuvent en éviter la récidive à l’aide d’un plan d’action d’amélioration. Les méthodes doivent tenir compte de tous les [...]Article de revue
La gestion des risques s’envisage pour l’ensemble des processus de soins, auprès du patient ou au sein des services techniques et médico-techniques. La réglementation et les démarches qualité privilégient l’analyse a priori. Cependant, lors de[...]Article de revue
Les accidents de radiothérapie et la catastrophe sanitaire d’Épinal (88) au début des années 2000 ont provoqué un cataclysme dans la communauté professionnelle du traitement du cancer. Un profond changement de paradigme a été constaté. Celui-c[...]Article de revue
Agir pour la qualité et la gestion des risques n’est pas forcément synonyme d’actions coûteuses. Il s’agit notamment d’une meilleure circulation de l’information. Les moyens à utiliser sont l’optimisation de la mise en œuvre de réunions d’équi[...]Article de revue
Les événements indésirables restent un problème majeur dans les services de soins. Les instances de l’établissement ont pour mission de les analyser afin de mettre en place des mesures correctives et préventives. L’objectif est d’éviter qu’ils[...]Article de revue
La culture punitive de l’erreur érige un mur de silence entre les acteurs de la relation de soins. Une culture positive de l’erreur, fondée sur une nouvelle éthique de la relation soignant-patient, permet de dépasser l’illusion de l’infaillibil[...]
